“Vos olvidate de que sos médica”, fue lo primero que escuchó
Giannina Gatti (MN 142562) cuando empezó su residencia en psiquiatría. Era el
año 2010 y, a tono con la recién promulgada Ley Nacional de Salud Mental, el
equipo era interdisciplinario.
“Me había costado siete años llegar a ser médica… Pero eso
me dijo mi jefa, que era psicóloga. ‘Acá somos todos iguales’. Hay sectores
medio fanáticos de esta ley y se veían situaciones increíbles. El servicio se
llamaba ‘de Psiquiatría’ y festejaron cuando se tiró el cartel y se lo
reemplazó por ‘Servicio de Salud Mental’”.
El homicidio del inspector de la Policía Federal, Juan Pablo
Roldán, apuñalado por Facundo Roza -un paciente esquizofrénico- a fines del mes
pasado, reavivó el debate sobre el clima de abolicionismo psiquiátrico que,
entre otras cosas, inspiró la Ley de Salud Mental (26657) aprobada en 2010.
“Es triste ver hoy como espectáculo televisivo a esos
pacientes, enfermos mentales que hay que tratar, como los que tienen síndrome
de Diógenes, o personas con niveles brutales de agresividad, como el tirador de
Belgrano, que era un psicótico, o el caso del hombre que acuchilló al policía”,
dijo a Infobae el médico Juan Aspitarte (M.P. 80939), psiquiatra desde 1981 en
distintas ciudades de la provincia de Buenos Aires, como Azul, Olavarría,
Pigüé, y actualmente en Coronel Suárez. “Esto es responsabilidad de quienes han
minimizado la acción de la psiquiatría -señala-. Incluso diría que el 30 por
ciento de la violencia de género que vemos es patología psiquiátrica pura”.
Lo esencial de la nueva Ley es que el abordaje de la
problemática de la salud mental ya no es resorte exclusivo del médico
psiquiatra. “La atención en salud mental”, dice el artículo 5, debe estar “a
cargo de un equipo interdisciplinario integrado por profesionales, técnicos y
otros trabajadores capacitados” en las áreas “de psicología, psiquiatría,
trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos
pertinentes”.
Aspitarte afirma que estas personas no están capacitadas
para tomar decisiones, por ejemplo, de internación. "Por su formación,
dicho con todo respeto, desconocen lo que es la psicopatología; pueden formar
parte de un equipo interdisciplinario pero no diagnosticar”. Y agrega,
categórico: “Esta ley nos ata de pies y manos. Fue armada por psicólogos,
firmada por abogados y reglamentada por juristas… Es como si voy a operar y
traigo a un kiosquero… Es como equiparar al pediatra con la maestra jardinera”.
El problema no es la interdisciplinariedad, sino la
indeterminación de las incumbencias de cada especialidad, en una norma que
establece el abordaje interdisciplinario en los tratamientos
psicofarmacológicos (art. 12), la evaluación diagnóstica para decidir una
internación (arts. 15); “el alta, externación o permiso de salida” (art. 23), y
hasta la declaración judicial de inhabilitación o de incapacidad" (art.
42).
Para los redactores de la Ley, psicólogo y psiquiatra son
equivalentes e intercambiables. El artículo 16, por ejemplo, fija como
requisito para una internación “la firma de al menos dos profesionales” del
establecimiento, “uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico
psiquiatra”.
En concreto, la ley le quita preeminencia en el diagnóstico
y tratamiento de la enfermedad mental al profesional médico; habilita a un
psicólogo a diagnosticar psicopatologías, a medicar, a internar y a externar.
Algo que, señala la doctora Gatti, se contradice con los estatutos del
ejercicio legal de cada profesión: “El estatuto del psicólogo dice que no puede
medicar pero esta ley lo autoriza. En un juicio, quedaría a criterio del juez
decidir qué ley toma como referencia”.
“La interdisciplinariedad está mal entendida”, agrega esta
psiquiatra que como profesional ha sufrido en la práctica los efectos de esta
concepción y que actualmente trabaja en el sector privado, en zona sur del Gran
Buenos Aires. “Recuerdo el caso de una paciente catatónica. Fruto de una
esquizofrenia grave, había dejado de comer, no se movía, no hablaba. La
psicóloga dijo ‘para mí es histeria, finge’. La asistente social: ‘Yo opino lo
mismo’. ‘Votemos, somos dos contra uno’. Lo juro. Querían internarla y no
medicarla hasta que dejara de ‘actuar’. ‘Yo no firmo la historia clínica’, les
dije y me retiré del caso. Es como si yo, psiquiatra, le dijera a un paciente,
‘esperá que te extirpo la vesícula’. Se horrorizarían. ¿Para qué están las
especialidades?”.
En un análisis publicado por la Asociación Argentina de
Psiquiatras, a poco de promulgada la nueva Ley, Néstor Stingo, psiquiatra,
forense y ex jefe del Departamento de Docencia e Investigación del Hospital
Borda, escribió: “Con asombro observamos que la Salud Mental parece estar fuera
del campo de la medicina, pues se considera que un equipo interdisciplinario
conformado por un trabajador social, un terapista ocupacional, un enfermero y
otras disciplinas o campos afines -antropólogo, sociólogo-, con la presencia de
un psicólogo, pueden diagnosticar y evaluar todas las enfermedades mentales”.
“La interdisciplinariedad es buenísima -dice Gianinna Gatti-
porque con el abordaje médico solamente no hacemos nada, pero los roles no son
intercambiables, cada uno debe aportar desde su área, no es ‘acá todos hacemos
todo’, como me dijeron una vez”. Hay síntomas que parecen psiquiátricos pero
pueden tener origen en una enfermedad orgánica. “Y eso se estudia en medicina,
no en humanidades, donde se forman los psicólogos. Es más, a veces me entendía
mejor con los enfermeros”.
La desvalorización de la psiquiatría no es una tendencia
sólo local. Basta ver este aviso de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) instando a que todos los generalistas se formen para diagnosticar y
tratar los problemas mentales. “Una especialidad de cuatro años es equiparada a
cursitos de meses para tratar a pacientes mentales”, dice Gatti.
"Es un disparate -fue la respuesta de Ricardo Gómez (M.N. 74326), psiquiatra y médico legista que trabaja en el Hospital Borda desde 1987, ante la consulta de Infobae- . Se nos equipara con la asistente social y el profesor de educación física. La psiquiatría es una especialidad a la que en los últimos años se la quiere sustituir por la multidisciplina. Es un problema de paradigma, de espíritu de época. Es el triunfo de la antipsiquiatría”.
Gómez, que es docente en la UBA, alude a una corriente en
auge desde los años 50. El concepto, acuñado por el médico inglés David Cooper,
autor de Psiquiatría y antipsiquiatría, considera a esta rama de la medicina un
instrumento capitalista para el disciplinamiento social. Denuncian un uso
punitivo del diagnóstico psiquiátrico. Aunque la locura como argumento de
reclusión de disidentes fue mucho más frecuente en regímenes comunistas, los
epígonos de la antipsiquiatría son mayoritariamente de izquierda. Acusan a esta
especialidad de medicalizar condiciones que tendrían en realidad origen social.
Psicosis o esquizofrenia son etiquetas con las que se estigmatiza a la persona
y hasta se determina su comportamiento. El psiquiatra, dicen, crea al enfermo
mental. El hospital psiquiátrico es una cárcel, una institución totalitaria.
No se trata de ignorar los casos de mala praxis pero de ahí
a negar la enfermedad psiquiátrica hay un abismo que el espíritu de la Ley
desconoce.
Para los exponentes de la antipsiquiatría, las causas de los
problemas mentales están en el entorno y la estructura familiar. La enfermedad
mental es un mito. Son conductas que se desvían de la norma social y la
psiquiatría es una forma de reprimirlas.
“La discusión entre el aspecto psicológico y el aspecto
orgánico de la enfermedad es vieja como la psiquiatría, tiene más de doscientos
años. Los que hicieron esta ley están en la corriente que cree que el trastorno
mental deviene exclusivamente de situaciones externas al paciente y no tienen
en cuenta el daño orgánico. Es una visión desde la psicología”, explicó a
Infobae la psiquiatra Norma Derito (MN 66674), que ejerció durante 40 años en
el Hospital Moyano y se jubiló en abril pasado.
El artículo 7 de la ley consagra el “derecho a que el
padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable”. “Es una
burrada -sentencia Derito-. La esquizofrenia, los trastornos delirantes
crónicos, son condiciones que imposibilitan a las personas para ejercer sus
capacidades, no pueden autogestionarse ni protegerse. La enfermedad los vuelve
vulnerables y a la vez, ocasionalmente, también peligrosos”.
“No se lo puede designar como un derecho -escribió el doctor Stingo en el artículo citado- hay enfermedades (mentales) que pueden ser crónicas e irreversibles”.
“Nosotros llamamos a la esquizofrenia la no enfermedad
-ironiza Aspitarte-; porque se niega su existencia y se plantea que es un
problema cultural”.
El psiquiatra Bernardo Carricart -que dirige una clínica en
Olavarría- fue uno de los que más batalló por hacer oír las objeciones a la
ley. “Como no se ve la enfermedad mental, entonces el psiquiatra fabula,
estigmatiza, crea al enfermo. El psiquiatra es permanentemente desprestigiado;
no solo es equiparado al psicólogo, sino que la Ley creó un Órgano de Revisión
integrado por organismos de Derechos Humanos. ¿Cómo puede revisar una decisión
psiquiátrica gente que no tiene conocimientos específicos del tema?”, dijo en
charla telefónica con Infobae.
El artículo 38 atribuye al Órgano de Revisión la función de
“proteger los derechos humanos de los usuarios de los servicios de salud
mental”. Esta atribución a organismos de Derechos Humanos se compadece con el
espíritu que atraviesa toda la ley que prácticamente equipara la psiquiatría al
delito de lesa humanidad; hay que vigilar al psiquiatra, un torturador en
potencia. En un preconcepto explícito, el artículo 29 señala la obligación del
personal de salud mental de “informar al órgano de revisión [y] al juez
competente, sobre cualquier sospecha de irregularidad que implicara un trato
indigno o inhumano a personas bajo tratamiento”.
“Es una ley que demoniza al psiquiatra -sostiene Aspitarte-
cuando recomienda que la medicación no sea dada como castigo sino sólo con
fines terapéuticos [art.12]. O sea, presupone que los psiquiatras damos
medicación para castigo”. “¡Cómo puede una ley del Congreso decir eso! Raya con
lo delirante”, se indigna.
“Castigamos con la medicación… dan por sentado una mala
intención; leés la ley y te sentís reofendida”, dice Giannina Gatti.
Otro derecho insólito en su formulación es el del paciente a
“no ser sometido a trabajos forzados” (art.7). Casi una acusación, que lleva al
doctor Stingo a ironizar: “Para conocimiento del legislador en nuestro país los
pacientes internados en Hospitales Psiquiátricos no son sometidos a trabajos
forzados”.
“La ley no es propositiva sino destructiva de lo que se ha
venido haciendo hasta ahora -dice Aspitarte-. Parte del supuesto de la
violación de derechos de los pacientes y de la mala atención como algo
intrínseco a la psiquiatría, cuando en realidad los déficits que pudo haber son
fruto de años de desatención del Estado”.
Uno de los aspectos más polémicos e incumplibles de la ley
es el cierre de los hospitales psiquiátricos y la internación de los pacientes
en el hospital general
Uno de los aspectos más polémicos e incumplibles de la ley
es el cierre de los hospitales psiquiátricos y la internación de los pacientes
en el hospital general
El cierre de los neuropsiquiátricos
En consonancia con los conceptos -o preconceptos- de la
antipsiquiatría, la Ley 26657 determina también que los hospitales psiquiátricos
deben desaparecer y ser sustituidos por instituciones comunitarias o
dispositivos intermedios. Es lo que se llama desmanicomialización.
El manicomio tiene mala prensa. Películas tan celebradas
como Vuelo sobre el nido del cucu han contribuido a instalar la idea de que la
institución psiquiátrica sólo tiene por objeto doblegar a los rebeldes
sociales, a los transgresores, a los creativos, a los genios.
El cierre de las instituciones especializadas -monovalentes-
es uno de los puntos más controvertidos y tan alejado de la realidad -"la
ley fue redactada por psicólogos que nunca estuvieron en un psiquiátrico",
dice Derito- que no se ha cumplido a diez años de su promulgación.
“Esta ley, que pretende ser integral, en realidad lo que
hace es quitar derechos a los pacientes que padecen una patología mental -dice
Bernardo Carricart-. Un cardíaco va al Instituto especializado, un niño, al
pediátrico, y así. El único que no puede tener una institución especializada
con profesionales entrenados es el enfermo mental. Es discriminación. No es
serio, no conocen la naturaleza de lo que legislan. Quieren entidades abiertas,
autogestionadas… ¿cómo se va a autogestionar un paciente esquizofrénico?”
En opinión de Carricart, “más allá de lo ideológico, está
lisa y llanamente la cuestión económica, menos camas y menos asistencia por
parte del Estado, perdiendo los pacientes en salud mental los derechos que han
tenido por décadas conseguidos con el esfuerzo de las gerenciadoras de salud,
de los estados provinciales, municipales y nacionales con una prestación y una
cobertura más que digna en todo el país, que ha hecho de Argentina un modelo en
todo Sudamérica. Eso es lo que está en juego: perder ese sistema sanitario”.
La ley preveía llevar el presupuesto para Salud Mental a un
diez por ciento del total de los fondos destinados a Salud. Algo que no se ha
cumplido.
“Esto pasa porque los pacientes psiquiátricos no interesan a
nadie, es gente que no vota -afirma Carricart-; esta ley fue sancionada por el
kirchnerismo, pero durante los dos últimos años de Macri, nos persiguieron como
si fueran los más progres. A los dos gobiernos les quedaba bien el ajuste y
sacarse de encima la prestación a los pacientes en salud mental. Todo lo
ambulatorio y los modelos autogestionados es fabuloso, para pacientes que se
encuentran estables, pero en muchas patologías tienen que ser asistidos. Lo
próximo son los pacientes a la calle o a los penales porque el resultado es
criminalizar las patologías psiquiátricas”.
Para Carricart, lo de los derechos humanos “es verso”. “Son
idiotas útiles los que levantan esas banderas, porque detrás sólo hay ajuste”.
Claro que, una cosa es diseñar políticas públicas desde una banca, y otra muy distinta tratar de aplicarlas. La ley, recuerda Norma Derito, se votó a libro cerrado. Fue parte de una de esas negociaciones -"cambio de figuritas", dice- por la que los bloques hacen trueque de votos. Aunque cueste creerlo, ninguna asociación de psiquiatría fue consultada ni escuchada por los legisladores que votaron esta Ley de Salud Mental.
La internación, privación ilegítima de la libertad
“Para la nueva ley, la internación involuntaria de un
paciente es sinónimo de privación ilegítima de la libertad”, señala Ricardo
Gómez, apuntando a otro aspecto controvertido de la norma.
“Se puede internar a un paciente sin su consentimiento, pero
al otro día caen los del artículo 22 y es tal el quilombo que te arman…”, dice
Norma Derito, en lenguaje claro y directo. El artículo 22 de la Ley establece
que “la persona internada involuntariamente” tiene “derecho a designar un
abogado”, pero “si no lo hiciera, el Estado debe proporcionarle uno desde el
momento de la internación”. Ese defensor, dice la Ley, “podrá oponerse a la
internación y solicitar la externación en cualquier momento”.
“Defienden al paciente como si fuera un preso -se indigna
Derito-. ¿De qué necesitan defenderlo? Si se interna una persona por un
infarto, ¿también le ponen un defensor?” Objetan por ejemplo que un paciente
esté contenido. Hay que explicarles que rompe los vidrios para lastimarse. Que
la medicación necesita tiempo para hacer efecto. Cosas que, obviamente, no se
aprenden en la Facultad de Derecho. Con los años, estos defensores se han ido
dando cuenta de la realidad, asegura Derito. De tanto ir a los psiquiátricos,
“van entendiendo que nosotros teníamos razón”. Pero los conflictos son
constantes…
El efectivo de la Policía Federal, Juan Pablo Roldan, que murió apuñalado por un paciente esquizofrénico (Foto NA)
“La internación está sospechada desde el vamos como algo
contrario al derecho -dice por su parte el doctor Aspitarte- y no en favor de
la salud del paciente y de su entorno familiar y social. Algunas consecuencias
de la no internación son casos que salen en los medios, de estos enfermos
graves que pueden terminar agrediendo a otros o a sí mismos”.
Las prevenciones contra la internación perjudican al
paciente pero también a la familia, a la que la ley pone “en el lugar de
monstruo si tramita la internación”, dice Aspitarte. Los legisladores definen a
la familia, idealmente, como el mejor ámbito para la recuperación del paciente.
Pero “¿qué define la enfermedad mental severa?”, dice Ricardo Gómez. “La falta
de autonomía, la incapacidad laboral. Pensemos en el hombre (Sebastián Roza)
que mató al policía. No trabajaba. ¿Sus allegados qué dicen? ‘Era tranquilo’,
‘no me imaginaba que podía hacer algo así’. Esa persona tenía que haber estado
internada o contenida en otra modalidad. No lo puede suplir la familia. Muchos
psicoanalistas no quieren reconocer esto.”
“Para esta Ley se juntó gente entre comillas progresista,
con una idea de vanguardia que se puede leer en (Michel) Foucault, del hospital
psiquiátrico como ‘institución total’, como cárcel”, sentencia.
Los psiquiatras estamos para trabajar y no para andar
rindiendo cuentas a los que piensan que torturamos gente
“La internación involuntaria viene rodeada de una
multiplicidad de dificultades, para iniciarla y para continuarla -dice
Aspitarte-. Se nos exige una perentoriedad en la denuncia judicial, de 10
horas”. Ironiza: “Tal vez sea desconocimiento de los honorables cuerpos
legislativos sobre los escasos medios de que disponemos: con un enfermero que
nos ayuda y trabajando hasta las 3 de la mañana para internar a un paciente se
pretende que pocas horas después cumplamos con el trámite. No quiero ser
pedante, pero estamos para trabajar y no para andar rindiendo cuentas a los que
piensan que torturamos gente. Después vienen los informes, cada 30 días”.
“El problema es la post internación, dice el doctor Gómez.
Cada 30 días, informar. Los juzgados, que no dan diligencia satisfactoria a los
trámites que solicitamos, piden fotocopia de la historia clínica, que no van a
leer ni entender.”
“Tuvimos inspecciones oculares de jueces que querían
externar pacientes -recuerda Bernardo Carricart-. Les decíamos ‘llévenselos, ya
que los quieren externar, háganse cargo’. Confrontado con la realidad, todo
este discurso se desarma. Legislan con lo que ven en televisión…”
Aspitarte cuenta que quien más casos de pacientes crónicos
para internar le deriva no es la familia, sino la curaduría de Tribunales que
debe hacerse cargo de los pacientes que no tienen parientes. “Es lo paradójico
del sistema”.
La ley pretende que las internaciones de pacientes
psiquiátricos se hagan en hospitales generales. Aquí, el Posadas, donde hace
unos años murió un enfermero tratando de evitar el suicido de un enfermo mental
(EFE/Juan Ignacio Roncoroni)
La ley pretende que las internaciones de pacientes
psiquiátricos se hagan en hospitales generales. Aquí, el Posadas, donde hace
unos años murió un enfermero tratando de evitar el suicido de un enfermo mental
(EFE/Juan Ignacio Roncoroni)
“Las internaciones de salud mental deben realizarse en
hospitales generales”, dictamina la Ley en su artículo 28. Y advierte que el
rechazo a atender e internar pacientes psiquiátricos “será considerado acto
discriminatorio en los términos de la ley 23.592”.
Otra pretensión de los legisladores que se da de bruces con
la realidad. “Que se internen en hospitales generales es un problema -dice
Gianinna Gatti-. Pensemos en el caso del enfermero que murió en el hospital
Posadas tratando de evitar que se suicidara un paciente psicótico, y cayó con
él desde la terraza. El hospital general no tiene condiciones para la
internación de un enfermo mental. Además, eso que quiere ser inclusivo es en
realidad un perjuicio, porque el enfermo psiquiátrico no es alguien que está
acostado en una cama como un infartado o un operado. En la clínica
psiquiátrica, los pacientes deambulan, se mueven, tienen actividades, incluso
al aire libre. Si están en una sala común, hay que atarlos o recontradoparlos,
para que no molesten a los otros pacientes”.
A diez años de promulgada la ley, los dispositivos
intermedios que debían reemplazar a los neuropsiquiátricos brillan por su
ausencia. En Capital Federal, hay sólo 4 casas de medio camino. Y sólo sirven
para pacientes que pueden autogestionarse.
“En el caso de las patologías crónicas -señala Gatti-,
esquizofrenia por ejemplo, es muy triste ver a madres que mueren sabiendo que
sus hijos quedan en banda, sin contención. Si realmente hubiera recursos para
esa salud comunitaria de la que hablan, aplausos. Pero es mentira.”
“Los médicos que no son psiquiatras no pueden atender a
esquizofrénicos, ni a adictos -dice Gómez-. Son un riesgo para otros pacientes.
Son personas que oyen voces que los inducen a agredir, incluso a las personas
más cercanas. Es esquizofrenia paranoide. Con delirios persecutorios”.
La internación es un camino difícil desde la sanción de la
ley. “Por todas las trabas que ponen -explica Gatti-. He visto casos de
esquizofrenia grave, de pacientes que oyen voces que los incitan a cometer
actos violentos, la familia vive un verdadero calvario y le niegan la
internación. No hay camas, no cumple los criterios, cambiamos la medicación y
vemos, etcétera. Ahora tienen la excusa de la pandemia, pero esto viene de
años”.
Estamos en un limbo, en una ilegalidad muy frecuente en este
país. ¿Harán algo los legisladores? Porque la ley es inaplicable...
Con los psicofármacos -también resistidos por la corriente
abolicionista- se puede bajar la intensidad de esos delirios. “No desaparecen,
pero se atenúan -explica Gómez-. Durante la etapa aguda de la psicosis se
interna al paciente, por el riesgo inminente. Después viene el tratamiento
ambulatorio, pero no de una vez por semana como un neurótico que se analiza
porque tiene un problema con el jefe o con la mujer, sino todo un andamiaje que
le organice la rutina diaria: alimentación, medicación, higiene… Los hospitales
de día son instituciones que arrancan a las 9 y hasta las 5 de la tarde la
persona está ahí, y tienen distintas herramientas terapéuticas”.
“No digo que se pueda impedir siempre cosas como la del
policía apuñalado. Pero si los neuropsiquiátricos se cierran, va toda la gente
a la calle, vamos a tener un ejército de linyeras”, dice Gómez.
Muchos médicos renuncian a internar para no ser denunciados
por privación ilegítima de la libertad. “Estamos en un país donde a los
profesionales les falta coraje -se lamenta Bernardo Carricart-; porque eso
implica enfrentarse con el órgano de revisión, con el juez, y muchas veces se
prefiere no hacerlo. Pero si uno se pone firme tampoco tienen ellos poder para
externar. Si uno los confronta con la realidad, si les dice llevatelo, ya es
otra cosa”.
“Cerrar los monovalentes es un error. Pero la ley ya está
promulgada y reglamentada. Hoy todos los monovalentes deberían estar cerrados
pero no pasó. Estamos en un limbo, en una ilegalidad muy frecuente en este
país. ¿Harán algo los legisladores? Porque la ley es inaplicable”, agrega
Carricart.
“La ley no se puede reformar, hay que hacer una nueva o
modificar la reglamentación. Fue lo que intentamos hace unos años, trabajamos
mucho, pero cuando todo parecía acordado, las modificaciones fueron cajoneadas
por el ministro de Salud de entonces”, dice Norma Derito, en referencia a Jorge
Lemus (2015-2017).
Por otra parte, advierte, ya hay intereses creados.
“Encontraron una quintita. Los defensores públicos de pacientes internados
cobran casi el sueldo de un juez y sin descuentos”.
INFOBAE
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